残疾学生随班就读申请书（残疾学生随班就读申请书怎么填写）

## 残疾学生随班就读申请书

一、 申请人基本信息

学生姓名： [学生姓名]

性别：[性别]

出生日期：[出生日期]

残疾类别：[残疾类别]

残疾等级：[残疾等级]

户口所在地：[户口所在地]

现居住地址：[现居住地址]

联系电话：[联系电话]

监护人姓名：[监护人姓名]

与申请人关系：[与申请人关系]

监护人联系电话：[监护人联系电话]

二、申请就读学校及年级

申请就读学校：[申请就读学校]

申请就读年级：[申请就读年级]

三、 学生基本情况介绍

残疾情况描述:

详细描述学生的残疾类别、致残原因、残疾程度、目前康复治疗情况以及对学习生活的影响。

学习能力及特点:

客观描述学生的认知水平、学习能力、学习方式、学习习惯、以及在哪些方面存在学习障碍，需要获得哪些特殊的教育支持。

生活自理能力:

描述学生在日常生活方面的自理能力，例如：进食、穿衣、如厕、个人卫生等，以及在哪些方面需要帮助。

社会适应能力:

描述学生在与人交往、沟通表达、情绪控制、行为规范等方面的能力，以及在融入集体生活方面可能遇到的困难。

家庭教育情况:

简要介绍家庭成员构成、家庭经济情况、家庭教育方式，以及家庭对孩子随班就读的支持程度。

四、 申请随班就读的理由

结合学生的具体情况，阐述申请随班就读的理由和目的，例如：

相信随班就读有利于学生最大程度地融入社会，提高社会适应能力。

学校能够为学生提供必要的支持服务，帮助学生克服学习和生活上的困难。

学生本人和家长都渴望能够进入普通学校学习，与同龄人共同成长。

五、 对学校支持服务的期望

针对学生在学习和生活上可能遇到的困难，提出具体的支持服务需求，例如：

课程学习支持:

希望学校能够根据学生的学习特点，提供 individualized education program (IEP)， 在课程设置、教学内容、教学方式、评估方式等方面进行合理的调整。

资源教室支持:

希望学校能够提供资源教室，配备专业的特教老师和辅助器具，为学生提供个别化教育和康复训练。

无障碍环境支持:

希望学校能够提供无障碍设施，方便学生安全出行和使用学校设施。

社会交往支持:

希望学校能够组织丰富多彩的活动，帮助学生融入班级集体，与同学建立良好的关系。

六、 承诺

我们承诺以上所述内容真实有效，并将积极配合学校做好学生的教育教学工作，共同促进学生的健康成长。

七、 附件材料

学生残疾证明

学生户口簿

监护人身份证

其他相关证明材料

申请人（签字）：

日期：

监护人（签字）：

日期：

注：

以上内容仅供参考，具体内容可根据学生的实际情况进行调整。

建议在提交申请前与申请学校进行沟通，了解学校的招生政策和支持服务情况。

残疾学生随班就读申请书**一、 申请人基本信息*** 学生姓名： [学生姓名] * 性别：[性别] * 出生日期：[出生日期] * 残疾类别：[残疾类别] * 残疾等级：[残疾等级] * 户口所在地：[户口所在地] * 现居住地址：[现居住地址] * 联系电话：[联系电话] * 监护人姓名：[监护人姓名] * 与申请人关系：[与申请人关系] * 监护人联系电话：[监护人联系电话]**二、申请就读学校及年级*** 申请就读学校：[申请就读学校] * 申请就读年级：[申请就读年级]**三、 学生基本情况介绍*** **残疾情况描述:** 详细描述学生的残疾类别、致残原因、残疾程度、目前康复治疗情况以及对学习生活的影响。 * **学习能力及特点:** 客观描述学生的认知水平、学习能力、学习方式、学习习惯、以及在哪些方面存在学习障碍，需要获得哪些特殊的教育支持。 * **生活自理能力:** 描述学生在日常生活方面的自理能力，例如：进食、穿衣、如厕、个人卫生等，以及在哪些方面需要帮助。 * **社会适应能力:** 描述学生在与人交往、沟通表达、情绪控制、行为规范等方面的能力，以及在融入集体生活方面可能遇到的困难。 * **家庭教育情况:** 简要介绍家庭成员构成、家庭经济情况、家庭教育方式，以及家庭对孩子随班就读的支持程度。**四、 申请随班就读的理由*** 结合学生的具体情况，阐述申请随班就读的理由和目的，例如：* 相信随班就读有利于学生最大程度地融入社会，提高社会适应能力。* 学校能够为学生提供必要的支持服务，帮助学生克服学习和生活上的困难。* 学生本人和家长都渴望能够进入普通学校学习，与同龄人共同成长。**五、 对学校支持服务的期望*** 针对学生在学习和生活上可能遇到的困难，提出具体的支持服务需求，例如：* **课程学习支持:** 希望学校能够根据学生的学习特点，提供 individualized education program (IEP)， 在课程设置、教学内容、教学方式、评估方式等方面进行合理的调整。* **资源教室支持:** 希望学校能够提供资源教室，配备专业的特教老师和辅助器具，为学生提供个别化教育和康复训练。* **无障碍环境支持:** 希望学校能够提供无障碍设施，方便学生安全出行和使用学校设施。* **社会交往支持:** 希望学校能够组织丰富多彩的活动，帮助学生融入班级集体，与同学建立良好的关系。**六、 承诺*** 我们承诺以上所述内容真实有效，并将积极配合学校做好学生的教育教学工作，共同促进学生的健康成长。**七、 附件材料*** 学生残疾证明 * 学生户口簿 * 监护人身份证 * 其他相关证明材料**申请人（签字）：** **日期：****监护人（签字）：** **日期：****注：*** 以上内容仅供参考，具体内容可根据学生的实际情况进行调整。 * 建议在提交申请前与申请学校进行沟通，了解学校的招生政策和支持服务情况。